Assurance

Qu’est-ce que l’entente préalable ?
Certains soins nécessitent l’accord préalable de prise en charge de la Caisse d’Assurance Maladie, appelée entente préalable.
L’entente préalable est obligatoire notamment pour certains articles inscrits au « tarif interministériel des prestations sanitaires » ou TIPS (prothèses orthopédiques, prothèses oculaires, certains fauteuils roulants…).

Elle est aussi obligatoire :
- pour l’exécution de certains soins, tels les actes de kinésithérapie ;
- pour les soins d’orthopédie dento-faciale, c’est-à-dire les appareils destinés à redresser les dents des enfants et adolescents.
A noter, depuis mai 2003, elle est supprimée pour les prothèses dentaires, les soins et extractions dentaires sous anesthésie générale, les interventions sur les gencives.

Devis obligatoire pour certains soins
Dans le cas de dépassement d’honoraires pour des soins relatifs à une prothèse dentaire ou à la malposition des dents (orthodontie), le praticien doit cependant vous remettre un devis signé, comportant des mentions obligatoires telles que: la description du traitement, le montant total des honoraires, la base de remboursement pour l’assurance maladie obligatoire, la durée de validité du devis…

Comment faire la demande d’entente préalable ?
Votre praticien vous remet un formulaire de demande d’entente préalable dûment rempli, que vous complétez éventuellement (nom, adresse, numéro d’immatriculation…).
Vous devez ensuite l’envoyer au service médical de votre caisse d’assurance maladie.

Comment fonctionne le régime obligatoire des Travailleurs Non Salariés (TNS) ?
Le système est géré par une Caisse Nationale (CANAM) et 31 Caisses Régionales (CMR).

Sont affiliés au régime des indépendants :
les professions libérales ;
les gérants (majoritaires) de SARL ;
les associés de sociétés commerciales en nom collectif ;
les associés uniques d’une EURL (gérant ou non) ;
les industriels et commerçants inscrits au registre du commerce ;
les artisans inscrits au répertoire des métiers.
Sont également affiliés les retraités ayant exercé l’une des activités ci-dessus.

Quels sont les différents principes de remboursement utilisés par le régime obligatoire ?
La Sécurité Sociale ne rembourse jamais l’intégralité des dépenses. Les remboursements sont basés sur des barèmes définis par chaque type d’acte. Ils sont composés :
de Tarifs de Convention : pour les professionnels de la santé adhérant aux conventions ;
de Tarifs d’Autorité : pour les professionnels (essentiellement médecins) qui refusent d’adhérer aux conventions entre les caisses nationales d’assurance maladie et leurs représentants.
La Sécurité Sociale rembourse sur la base du Tarif de Convention auquel elle applique un taux de remboursement différent selon le type d’acte et le régime d’affiliation.

Tarif de Convention - Remboursement de la Sécurité Sociale = Ticket Modérateur