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Assurance santé : vers une hausse des tarifs en 2008

L’année 2008 devrait voir les assureurs santé augmenter leurs tarifs de 2 à 3 % pour les contrats individuels et de 4 % pour les contrats collectifs. La raison en est double. D’une part, les dépenses d’assurance-maladie ont progressé de 4.2 % en 2007, sous l’effet de l’augmentation des dépenses de médecine libérale (c’est-à-dire hors hôpital). De l’autre, la future réforme de l’assurance-maladie implique un transfert de prestations vers les mutuelles. Sont ainsi envisagés l’instauration d’un ticket modérateur de 5 % pour les affections de longue durée (60 % des dépenses d’assurance-maladie), ainsi que le déremboursement par le régime obligatoire des soins dentaires et optiques et de certains médicaments.

(le 22 Mai 2008)

© Empruntis.com

Written on 12 juin 2008 by admin under Infos Assurance with No Comments
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Comment saisir le médiateur

Deux conditions préalables sont exigées pour que votre dossier puisse être traité par un médiateur : vous devez avoir épuisé toutes les voies de recours internes à votre compagnie d’assurance et les tribunaux ne doivent pas avoir été déjà saisis de l’affaire. Pour le saisir, vous pouvez adresser directement votre demande au médiateur de votre compagnie si elle en a désigné un. Mais si ce n’est pas le cas ou pour être sûr d’être bien dirigé, il existe un service qui centralise les demandes et les redirige ensuite vers le médiateur compétent. Il s’agit de médiation Assurance, 11 rue de la Rochefoucault BP 907 75424 Paris cedex 09.

Dans votre dossier, vous devez mentionner le nom de votre compagnie d’assurance, le numéro de votre police. Vous devez également joindre un dossier récapitulant les raisons du conflit entre votre assureur et vous, la date et la nature du sinistre, la date de l’expertise. Photocopiez toutes les pièces du dossier : échanges de courrier, proposition d’indemnisation…Transmettez également une copie des conditions générales et particulières de votre contrat. Envoyez ce courrier en recommandé avec accusé de réception et prévenez votre assureur également par lettre recommandée avec accusé de réception. Cette démarche est importante car c’est l’accomplissement de cette formalité qui suspend le délai de prescription qui est de deux ans après le sinistre (le délai de prescription est le délai au delà duquel il n’est plus possible de saisir la justice pour trancher un litige).

Written on 12 juin 2008 by admin under Infos Assurance with No Comments
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FAQ de l’assurance santé 4

Qu’est-ce que l’entente préalable ?
Certains soins nécessitent l’accord préalable de prise en charge de la Caisse d’Assurance Maladie, appelée entente préalable.
L’entente préalable est obligatoire notamment pour certains articles inscrits au « tarif interministériel des prestations sanitaires » ou TIPS (prothèses orthopédiques, prothèses oculaires, certains fauteuils roulants…).

Elle est aussi obligatoire :
- pour l’exécution de certains soins, tels les actes de kinésithérapie ;
- pour les soins d’orthopédie dento-faciale, c’est-à-dire les appareils destinés à redresser les dents des enfants et adolescents.
A noter, depuis mai 2003, elle est supprimée pour les prothèses dentaires, les soins et extractions dentaires sous anesthésie générale, les interventions sur les gencives.

Devis obligatoire pour certains soins
Dans le cas de dépassement d’honoraires pour des soins relatifs à une prothèse dentaire ou à la malposition des dents (orthodontie), le praticien doit cependant vous remettre un devis signé, comportant des mentions obligatoires telles que: la description du traitement, le montant total des honoraires, la base de remboursement pour l’assurance maladie obligatoire, la durée de validité du devis…

Comment faire la demande d’entente préalable ?
Votre praticien vous remet un formulaire de demande d’entente préalable dûment rempli, que vous complétez éventuellement (nom, adresse, numéro d’immatriculation…).
Vous devez ensuite l’envoyer au service médical de votre caisse d’assurance maladie.

Comment fonctionne le régime obligatoire des Travailleurs Non Salariés (TNS) ?
Le système est géré par une Caisse Nationale (CANAM) et 31 Caisses Régionales (CMR).

Sont affiliés au régime des indépendants :
les professions libérales ;
les gérants (majoritaires) de SARL ;
les associés de sociétés commerciales en nom collectif ;
les associés uniques d’une EURL (gérant ou non) ;
les industriels et commerçants inscrits au registre du commerce ;
les artisans inscrits au répertoire des métiers.
Sont également affiliés les retraités ayant exercé l’une des activités ci-dessus.

Quels sont les différents principes de remboursement utilisés par le régime obligatoire ?
La Sécurité Sociale ne rembourse jamais l’intégralité des dépenses. Les remboursements sont basés sur des barèmes définis par chaque type d’acte. Ils sont composés :
de Tarifs de Convention : pour les professionnels de la santé adhérant aux conventions ;
de Tarifs d’Autorité : pour les professionnels (essentiellement médecins) qui refusent d’adhérer aux conventions entre les caisses nationales d’assurance maladie et leurs représentants.
La Sécurité Sociale rembourse sur la base du Tarif de Convention auquel elle applique un taux de remboursement différent selon le type d’acte et le régime d’affiliation.

Tarif de Convention - Remboursement de la Sécurité Sociale = Ticket Modérateur

Written on 12 juin 2008 by admin under Assurance Santé with No Comments
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FAQ de l’assurance santé 3

Que signifie « Tiers Payant Pharmaceutique » ?
Ce système a pour fonction d’éviter à l’assuré de faire l’avance des frais de médicaments, le pharmacien étant directement réglé par la compagnie d’assurance. Inclus systématiquement dans certaines offres de garantie complémentaire santé, il est proposé en option dans d’autres et représente un service complémentaire proposé à l’assuré.

Que signifie « Ticket Modérateur » ?
Il s’agit de la part des frais qui reste à votre charge (ou de celle de votre mutuelle ou de votre assurance complémentaire), après remboursement de la Sécurité Sociale.
Son taux varie de 10 à 65% de la base de remboursement, selon la nature des prestations.

Exemple : vous avez consulté un médecin.
Les honoraires que vous avez payés (20€, tarif de responsabilité pour un généraliste depuis le 1er juillet 2002) constituent la base de remboursement de la Sécurité Sociale.
La caisse d’assurance maladie applique sur cette somme un coefficient de prise en charge (70% pour les honoraires de ville). Vous êtes remboursé de 14€.
La différence (6€) représente le Ticket Modérateur; celui-ci peut être pris en charge en tout ou partie par votre mutuelle ou par votre assurance complémentaire.

Exonération du Ticket Modérateur
L’exonération du Ticket Modérateur consiste en une prise en charge à 100%, dans la limite du tarif remboursé par la Sécurité Sociale.

Que signifie « Tarif de Convention »… ?
C’est la base de remboursement utilisée par la Sécurité Sociale pour chacun des actes ou chacune des prescriptions délivrés par les professionnels de santé.
Exemple : 20€ pour une consultation de médecin généraliste (Tarif de Convention au 1er octobre 2002).

Qu’est-ce que la carte Vitale ?
La carte Vitale est une carte à microprocesseur, dite « carte à puce », de la taille d’une carte bancaire et pouvant contenir environ 8 pages de texte.
Gratuite, elle remplace la traditionnelle carte en papier de l’assuré social.
La première version de la carte Vitale est de type familial, c’est-à-dire qu’elle contient les données administratives relatives à l’assuré ouvrant-droit et aux bénéficiaires ayants-droit (conjoint, enfants).
La carte Vitale n’est pas un moyen de paiement. Elle permet au Professionnel de Santé de prendre compte immédiatement les droits de l’assuré et de créer une Feuille de Soins Electronique lors d’une consultation par exemple.

Toutes les cartes Vitale contiennent les informations suivantes :
nom et prénoms de l’assuré
numéro de Sécurité Sociale
identité des bénéficiaires
organisme d’affiliation
caisse de remboursement
Ticket Modérateur
durée des droits

Plus de 40 millions de cartes Vitale ont été distribuées.

Written on 12 juin 2008 by admin under Assurance Santé with No Comments
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FAQ de l’assurance santé 2

Quelle est la différence entre l’assurance santé et la prévoyance ?
La mutuelle santé vient en renfort de la Sécurité Sociale lors de vos dépenses de santé. Si vous devez payer 15€ pour un médicament, la Sécurité Sociale remboursera 10,5€, le reste étant à votre charge. En dentaire, le remboursement du régime général est très faible : 100€ environ pour une prothèse facturée plus de 350€ par votre dentiste. C’est à ce moment qu’intervient l’assurance complémentaire santé. Selon la formule choisie (et donc le montant de vos cotisations), la mutuelle va vous rembourser une partie ou la totalité de votre dépense.
En gros, on étale ses dépenses afin d’être certain d’avoir les moyens de se soigner le moment venu.
L’assurance prévoyance permet de s’assurer un revenu durant la période de maladie, ou de s’assurer un revenu en cas d’invalidité.

Quelle est la différence entre un Praticien conventionné et un praticien «non-conventionné» ?
Les praticiens conventionnés sont répartis en deux secteurs :

Secteur 1 :
Ceux qui s’engagent à respecter le tarif fixé par la convention.

Secteur 2 :
Ceux qui pratiquent des honoraires libres mais qui s’engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires avec mesure.
Leurs tarifs peuvent alors dépasser le tarif de la convention.

Un praticien non conventionné est un praticien qui n’adhère pas à la convention et n’est donc soumis à aucune obligation tarifaire.

Quel est le montant du forfait journalier ?
C’est le montant correspondant à votre participation aux frais d’hôtellerie pour chaque journée passée à l’hôpital. Au 1er janvier 2002, ce forfait s’élevait à 10,67€. II n’est pas pris en charge par votre régime obligatoire.

Que signifie « Tiers Payant Pharmaceutique » ?
Ce système a pour fonction d’éviter à l’assuré de faire l’avance des frais de médicaments, le pharmacien étant directement réglé par la compagnie d’assurance. Inclus systématiquement dans certaines offres de garantie complémentaire santé, il est proposé en option dans d’autres et représente un service complémentaire proposé à l’assuré.

Que signifient les lettres figurant sur la feuille de remboursement de la Sécurité Sociale ?
Il s’agit des lettres clés (codes actes) correspondant à une codification des actes médicaux. Celles-ci précisent la nature des soins que le médecin a réalisé.

Ainsi, par exemple :
la lettre C correspond à la consultation d’un médecin généraliste à son cabinet,
les lettres CS correspondent à la consultation d’un médecin spécialiste à son cabinet,
la lettre V indique une visite au domicile du malade par un médecin généraliste,
les lettres ID correspondent à l’indemnité de déplacement qui s’ajoute au V de la visite à domicile,
la lettre K correspond aux actes techniques de spécialité (électrocardiogramme, points de sutures, petits gestes chirurgicaux, etc.)

Written on 12 juin 2008 by admin under Assurance Santé with No Comments
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FAQ de l’assurance santé 1

Qu’est-ce que le « Régime Obligatoire » ?
En tant que résident français, vous êtes obligatoirement affilié à un régime obligatoire d’assurance maladie et maternité, que vous financez par des cotisations sociales.
Votre régime obligatoire vous rembourse une partie de vos dépenses de Santé, en se fondant sur un ensemble de règles parmi lesquelles on peut citer le Tarif de Convention, l’entente préalable, le Tarif d’Autorité.

Quelles sont les valeurs des lettres clés ?
Chaque lettre clé a une valeur qui correspond à un coefficient multiplicateur pour calculer le montant d’un soin.

Ainsi, la valeur de la lettre clé C (consultation du médecin généraliste à son cabinet) est fixée au 1er juillet 2002 à 20€.
La valeur de la lettre K est fixée au 1 février 2002 à 1,92€.
Un K6,5 (un électrocardiogramme) par exemple, sera remboursé sur la base de 6,5 x 1,92€ = 12,48€.)

Qu’est-ce que le régime de prise en charge à 100% ?
Si votre état de santé ou votre situation le justifie (affection longue durée, invalidité…), vous pouvez être exonéré du Ticket Modérateur par la Sécurité Sociale, c’est-à-dire remboursé par elle à 100% du Tarif de Convention. Dans ce cas, seuls les frais dépassant le Tarif de Convention sont à votre charge. La décision d’exonération est prise sur avis du contrôle médical par la caisse d’assurance maladie et est notifiée à l’assuré.

Quelle est la différence entre une mutuelle santé et une assurance complémentaire santé ?
Il n’existe pas de différence importante entre les deux pour vos remboursements. Mais on distingue l’assurance complémentaire santé et la mutuelle santé par leurs statuts. En effet, l’assurance complémentaire santé propose des contrats d’assurance régis par le Code des Assurances tandis que la Mutuelle santé est elle proposée par une entreprise régie par le Code de la Mutualité.

Written on 12 juin 2008 by admin under Assurance Santé with No Comments
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un accord de partenariat avec la Fédération française de cardiologie (FFC) dans le domaine cardio-vasculaire

la Mutualité française vient de signer le 20 février, un accord de partenariat avec la Fédération française de cardiologie (FFC) dans le domaine cardio-vasculaire afin de permettre de mieux prévenir les facteurs de risque.

Cet accord constitue une étape importante dans la construction des premiers services de Priorité santé mutualiste, les pathologies cardiovasculaires et leurs facteurs de risque constituant l’un des quatre thèmes de ce dispositif destiné à faciliter l’accès à des soins de qualité pour tous les adhérents mutualistes. Les signataires de la convention s’engagent autour de trois axes : l’information et la communication sur la prévention des maladies cardio-vasculaires ; l’accès à “une information transparente sur le système de santé” ; l’organisation de journées d’information sur l’ensemble du territoire en mobilisant les réseaux locaux des deux partenaires. La Mutualité française et la FFC espèrent ainsi “améliorer la qualité de la prise en charge de la prévention cardiovasculaire et ainsi réduire les inégalités d’accès à la santé”.

Written on 12 juin 2008 by admin under Infos Assurance with No Comments
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Cotisation complémentaire santé.

Dans le cadre de la loi Madelin, les cotisations réglées pour les garanties d’assurance souscrites en complément à votre régime maladie de base sont déductibles des revenus BIC ou BNC …  mais, contrairement aux autres garanties souscrites dans le cadre de la loi Madelin, les prestations ne sont pas fiscalisées.
Depuis le 1er janvier 2001, le régime de base des profession libérale, commerçant, artisan, professionnel indépendants, gérant majoritaire, est aligné sur le régime de base de la sécurité sociale des salariés.
avec une revalorisation du taux de prise en charge des actes médicaux désormais remboursés à 70% des tarifs conventionnels.

Written on 28 avril 2008 by admin under Assurance Santé with No Comments
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C.M.U. de base : une assurance maladie pour tous

Objectif : l’accès à l’Assurance Maladie
La C.M.U. permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière de bénéficier de la Sécurité sociale. Elle s’inscrit dans le cadre de la lutte contre les exclusions. Elle vise à faire disparaître les obstacles et les difficultés que rencontrent de nombreuses personnes dans l’accès à la prévention et aux soins. Il s’agit donc d’un véritable droit pour tous à l’accès aux soins, sous condition de résidence.

Lutter contre l’exclusion des soins
Au 31 août 2007, 1,7 million de personnes bénéficiaient de la Couverture maladie universelle de base (C.M.U.) ; trois lettres aujourd’hui bien connues de tous :

C comme couverture : la C.M.U. de base vous permet d’être affilié au régime général d’Assurance Maladie ;
M comme maladie : la C.M.U de base garantit l’accès aux soins et le remboursement de vos prestations et médicaments, au même taux que pour les autres assurés sociaux ;
U comme universelle : toute personne présente sur le territoire depuis au moins trois mois, en situation régulière et non couverte par un régime obligatoire peut bénéficier des assurances maladie et maternité au titre de la C.M.U. de base.
Vos droits
Comme tout assuré social, vous et les personnes à votre charge avez droit à la prise en charge d’une partie de vos prestations et soins. Vous paierez vos consultations chez le médecin, vos médicaments à la pharmacie ou vos actes dans un laboratoire. Ensuite votre caisse d’Assurance Maladie vous remboursera selon les mêmes taux que pour les autres assurés sociaux. Par exemple, l’Assurance Maladie vous remboursera à 70 % votre consultation chez un médecin généraliste conventionné.

À noter
Votre affiliation à la C.M.U. de base n’est pas automatique : vous devez en faire la demande !

C.M.U. de base et C.M.U. complémentaire 
Attention, ne confondez pas C.M.U. de base et C.M.U. complémentaire !

Written on 28 avril 2008 by admin under Assurance Santé, assurance maladie with 1 Comment
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La C.M.U-Une complémentaire santé gratuite

La couverture maladie universelle complémentaire permet à toute personne, résidant régulièrement en France et de façon ininterrompue depuis plus de trois mois, de bénéficier d’une protection complémentaire gratuite et renouvelable.

Qui peut en bénéficier ?
Tous les membres de votre foyer ont droit à la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire : vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou partenaire dans le cadre d’un Pacte civil de solidarité (PACS) et les personnes à votre charge de moins de 25 ans.

Trois conditions à respecter :

vous habitez en France depuis plus de trois mois ;
vous êtes en situation régulière ;
le revenu mensuel de votre foyer ne dépasse pas un montant maximum.
Quels sont vos droits ?
Vous ne payez plus aucune cotisation, contrairement à une complémentaire santé habituelle (mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance). La C.M.U. complémentaire est entièrement gratuite. Elle est renouvelable à votre demande chaque année, à condition que vous remplissiez toujours les critères de résidence et de ressources.

Grâce à la C.M.U. complémentaire, vous ne payez plus vos dépenses chez le médecin, à la pharmacie, dans un laboratoire, à l’hôpital, chez le dentiste, etc. Sous certaines conditions, vous ne payez plus les prothèses (couronnes, etc.) et les appareils dentaires, les verres et les montures de vos lunettes.

La C.M.U. complémentaire présente plusieurs avantages :

la prise en charge du ticket modérateur, c’est-à-dire la part restant habituellement à votre charge, et du forfait journalier en cas d’hospitalisation ;
la prise en charge des dépassements de tarifs (au-delà du ticket modérateur) pour vos lunettes, prothèses auditives et appareils dentaires, dans la limite d’un certain montant ;
la dispense d’avance de frais lors de vos consultations chez le médecin, à la pharmacie, pour vos médicaments sur prescription, au laboratoire, etc. Sur présentation de votre attestation de C.M.U. complémentaire et de votre carte Vitale, les 30 % équivalents au ticket modérateur sont en effet pris en charge immédiatement, ainsi que la participation forfaitaire d’un euro dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Par ailleurs, vous pouvez bénéficier, auprès d’E.D.F., d’un Tarif de première nécessité (T.P.N.) si vous êtes affilié à la C.M.U. complémentaire et que vos ressources mensuelles ne dépassent pas :

460 euros pour une personne vivant seule ;
690 euros pour 2 personnes ;
828 euros pour 3 personnes ;
966 euros pour 4 personnes ;
puis 184 euros par personne supplémentaire dans votre foyer.
Pour plus de renseignements, contactez E.D.F. au numéro vert 0 800 333 123 (appel gratuit) du lundi au vendredi de 9h à 18h.

À noter
Si les ressources mensuelles de votre foyer dépassent, dans la limite de 20 % (au 1er janvier 2007), le plafond pour l’attribution de la C.M.U. complémentaire, vous pouvez demander l’aide pour une complémentaire santé. Pour en bénéficier, c’est très simple : remplissez soit le formulaire « C.M.U. complémentaire et aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3711d), soit le formulaire « Aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3715).

Written on 28 avril 2008 by admin under Assurance Santé with No Comments
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