Assurance

Qu’est-ce que l’entente préalable ?
Certains soins nécessitent l’accord préalable de prise en charge de la Caisse d’Assurance Maladie, appelée entente préalable.
L’entente préalable est obligatoire notamment pour certains articles inscrits au « tarif interministériel des prestations sanitaires » ou TIPS (prothèses orthopédiques, prothèses oculaires, certains fauteuils roulants…).

Elle est aussi obligatoire :
- pour l’exécution de certains soins, tels les actes de kinésithérapie ;
- pour les soins d’orthopédie dento-faciale, c’est-à-dire les appareils destinés à redresser les dents des enfants et adolescents.
A noter, depuis mai 2003, elle est supprimée pour les prothèses dentaires, les soins et extractions dentaires sous anesthésie générale, les interventions sur les gencives.

Devis obligatoire pour certains soins
Dans le cas de dépassement d’honoraires pour des soins relatifs à une prothèse dentaire ou à la malposition des dents (orthodontie), le praticien doit cependant vous remettre un devis signé, comportant des mentions obligatoires telles que: la description du traitement, le montant total des honoraires, la base de remboursement pour l’assurance maladie obligatoire, la durée de validité du devis…

Comment faire la demande d’entente préalable ?
Votre praticien vous remet un formulaire de demande d’entente préalable dûment rempli, que vous complétez éventuellement (nom, adresse, numéro d’immatriculation…).
Vous devez ensuite l’envoyer au service médical de votre caisse d’assurance maladie.

Comment fonctionne le régime obligatoire des Travailleurs Non Salariés (TNS) ?
Le système est géré par une Caisse Nationale (CANAM) et 31 Caisses Régionales (CMR).

Sont affiliés au régime des indépendants :
les professions libérales ;
les gérants (majoritaires) de SARL ;
les associés de sociétés commerciales en nom collectif ;
les associés uniques d’une EURL (gérant ou non) ;
les industriels et commerçants inscrits au registre du commerce ;
les artisans inscrits au répertoire des métiers.
Sont également affiliés les retraités ayant exercé l’une des activités ci-dessus.

Quels sont les différents principes de remboursement utilisés par le régime obligatoire ?
La Sécurité Sociale ne rembourse jamais l’intégralité des dépenses. Les remboursements sont basés sur des barèmes définis par chaque type d’acte. Ils sont composés :
de Tarifs de Convention : pour les professionnels de la santé adhérant aux conventions ;
de Tarifs d’Autorité : pour les professionnels (essentiellement médecins) qui refusent d’adhérer aux conventions entre les caisses nationales d’assurance maladie et leurs représentants.
La Sécurité Sociale rembourse sur la base du Tarif de Convention auquel elle applique un taux de remboursement différent selon le type d’acte et le régime d’affiliation.

Tarif de Convention - Remboursement de la Sécurité Sociale = Ticket Modérateur

Quelle est la différence entre l’assurance santé et la prévoyance ?
La mutuelle santé vient en renfort de la Sécurité Sociale lors de vos dépenses de santé. Si vous devez payer 15€ pour un médicament, la Sécurité Sociale remboursera 10,5€, le reste étant à votre charge. En dentaire, le remboursement du régime général est très faible : 100€ environ pour une prothèse facturée plus de 350€ par votre dentiste. C’est à ce moment qu’intervient l’assurance complémentaire santé. Selon la formule choisie (et donc le montant de vos cotisations), la mutuelle va vous rembourser une partie ou la totalité de votre dépense.
En gros, on étale ses dépenses afin d’être certain d’avoir les moyens de se soigner le moment venu.
L’assurance prévoyance permet de s’assurer un revenu durant la période de maladie, ou de s’assurer un revenu en cas d’invalidité.

Quelle est la différence entre un Praticien conventionné et un praticien «non-conventionné» ?
Les praticiens conventionnés sont répartis en deux secteurs :

Secteur 1 :
Ceux qui s’engagent à respecter le tarif fixé par la convention.

Secteur 2 :
Ceux qui pratiquent des honoraires libres mais qui s’engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires avec mesure.
Leurs tarifs peuvent alors dépasser le tarif de la convention.

Un praticien non conventionné est un praticien qui n’adhère pas à la convention et n’est donc soumis à aucune obligation tarifaire.

Quel est le montant du forfait journalier ?
C’est le montant correspondant à votre participation aux frais d’hôtellerie pour chaque journée passée à l’hôpital. Au 1er janvier 2002, ce forfait s’élevait à 10,67€. II n’est pas pris en charge par votre régime obligatoire.

Que signifie « Tiers Payant Pharmaceutique » ?
Ce système a pour fonction d’éviter à l’assuré de faire l’avance des frais de médicaments, le pharmacien étant directement réglé par la compagnie d’assurance. Inclus systématiquement dans certaines offres de garantie complémentaire santé, il est proposé en option dans d’autres et représente un service complémentaire proposé à l’assuré.

Que signifient les lettres figurant sur la feuille de remboursement de la Sécurité Sociale ?
Il s’agit des lettres clés (codes actes) correspondant à une codification des actes médicaux. Celles-ci précisent la nature des soins que le médecin a réalisé.

Ainsi, par exemple :
la lettre C correspond à la consultation d’un médecin généraliste à son cabinet,
les lettres CS correspondent à la consultation d’un médecin spécialiste à son cabinet,
la lettre V indique une visite au domicile du malade par un médecin généraliste,
les lettres ID correspondent à l’indemnité de déplacement qui s’ajoute au V de la visite à domicile,
la lettre K correspond aux actes techniques de spécialité (électrocardiogramme, points de sutures, petits gestes chirurgicaux, etc.)

Dans le cadre de la loi Madelin, les cotisations réglées pour les garanties d’assurance souscrites en complément à votre régime maladie de base sont déductibles des revenus BIC ou BNC …  mais, contrairement aux autres garanties souscrites dans le cadre de la loi Madelin, les prestations ne sont pas fiscalisées.
Depuis le 1er janvier 2001, le régime de base des profession libérale, commerçant, artisan, professionnel indépendants, gérant majoritaire, est aligné sur le régime de base de la sécurité sociale des salariés.
avec une revalorisation du taux de prise en charge des actes médicaux désormais remboursés à 70% des tarifs conventionnels.

La couverture maladie universelle complémentaire permet à toute personne, résidant régulièrement en France et de façon ininterrompue depuis plus de trois mois, de bénéficier d’une protection complémentaire gratuite et renouvelable.

Qui peut en bénéficier ?
Tous les membres de votre foyer ont droit à la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire : vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou partenaire dans le cadre d’un Pacte civil de solidarité (PACS) et les personnes à votre charge de moins de 25 ans.

Trois conditions à respecter :

vous habitez en France depuis plus de trois mois ;
vous êtes en situation régulière ;
le revenu mensuel de votre foyer ne dépasse pas un montant maximum.
Quels sont vos droits ?
Vous ne payez plus aucune cotisation, contrairement à une complémentaire santé habituelle (mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance). La C.M.U. complémentaire est entièrement gratuite. Elle est renouvelable à votre demande chaque année, à condition que vous remplissiez toujours les critères de résidence et de ressources.

Grâce à la C.M.U. complémentaire, vous ne payez plus vos dépenses chez le médecin, à la pharmacie, dans un laboratoire, à l’hôpital, chez le dentiste, etc. Sous certaines conditions, vous ne payez plus les prothèses (couronnes, etc.) et les appareils dentaires, les verres et les montures de vos lunettes.

La C.M.U. complémentaire présente plusieurs avantages :

la prise en charge du ticket modérateur, c’est-à-dire la part restant habituellement à votre charge, et du forfait journalier en cas d’hospitalisation ;
la prise en charge des dépassements de tarifs (au-delà du ticket modérateur) pour vos lunettes, prothèses auditives et appareils dentaires, dans la limite d’un certain montant ;
la dispense d’avance de frais lors de vos consultations chez le médecin, à la pharmacie, pour vos médicaments sur prescription, au laboratoire, etc. Sur présentation de votre attestation de C.M.U. complémentaire et de votre carte Vitale, les 30 % équivalents au ticket modérateur sont en effet pris en charge immédiatement, ainsi que la participation forfaitaire d’un euro dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Par ailleurs, vous pouvez bénéficier, auprès d’E.D.F., d’un Tarif de première nécessité (T.P.N.) si vous êtes affilié à la C.M.U. complémentaire et que vos ressources mensuelles ne dépassent pas :

460 euros pour une personne vivant seule ;
690 euros pour 2 personnes ;
828 euros pour 3 personnes ;
966 euros pour 4 personnes ;
puis 184 euros par personne supplémentaire dans votre foyer.
Pour plus de renseignements, contactez E.D.F. au numéro vert 0 800 333 123 (appel gratuit) du lundi au vendredi de 9h à 18h.

À noter
Si les ressources mensuelles de votre foyer dépassent, dans la limite de 20 % (au 1er janvier 2007), le plafond pour l’attribution de la C.M.U. complémentaire, vous pouvez demander l’aide pour une complémentaire santé. Pour en bénéficier, c’est très simple : remplissez soit le formulaire « C.M.U. complémentaire et aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3711d), soit le formulaire « Aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3715).

La loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie, a créé une aide financière pour les personnes en difficulté qui souhaiteraient souscrire une complémentaire santé. Cette aide pour l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), nommée dans la loi “crédit d’impôt”, est réservée aux personnes dont les ressources n’excèdent pas plus de 20 % le plafond d’attribution de la CMU complémentaire (CMUC).

Le montant de l’aide, qui varie en fonction de l’âge, a été revalorisé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Quant au plafond de ressource à ne pas dépasser, il est réévalué chaque année au 1er juillet.

Depuis le 1er janvier 2006, les personnes qui ont droit à l’aide pour l’acquisition d’une complémentaire santé peuvent bénéficier de la dispense d’avance des frais pour la part des dépenses prises en charge par l’Assurance Maladie.

QUI PEUT PRETENDRE A L’ACS ?

La personne, en situation régulière sur le territoire français depuis plus de trois mois, dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMUC et ledit plafond majoré de 20 % (Plafond de ressources pour l’attribution de l’aide pour l’acquisition d’une assurance complémentaire santé)

L’appréciation des ressources est effectuée par les caisses d’assurance maladie des régimes de base dans les mêmes conditions que pour l’attribution de la CMU complémentaire.