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Assurance santé : vers une hausse des tarifs en 2008

L’année 2008 devrait voir les assureurs santé augmenter leurs tarifs de 2 à 3 % pour les contrats individuels et de 4 % pour les contrats collectifs. La raison en est double. D’une part, les dépenses d’assurance-maladie ont progressé de 4.2 % en 2007, sous l’effet de l’augmentation des dépenses de médecine libérale (c’est-à-dire hors hôpital). De l’autre, la future réforme de l’assurance-maladie implique un transfert de prestations vers les mutuelles. Sont ainsi envisagés l’instauration d’un ticket modérateur de 5 % pour les affections de longue durée (60 % des dépenses d’assurance-maladie), ainsi que le déremboursement par le régime obligatoire des soins dentaires et optiques et de certains médicaments.

(le 22 Mai 2008)

© Empruntis.com

FAQ de l’assurance santé 4

Qu’est-ce que l’entente préalable ?
Certains soins nécessitent l’accord préalable de prise en charge de la Caisse d’Assurance Maladie, appelée entente préalable.
L’entente préalable est obligatoire notamment pour certains articles inscrits au « tarif interministériel des prestations sanitaires » ou TIPS (prothèses orthopédiques, prothèses oculaires, certains fauteuils roulants…).

Elle est aussi obligatoire :
- pour l’exécution de certains soins, tels les actes de kinésithérapie ;
- pour les soins d’orthopédie dento-faciale, c’est-à-dire les appareils destinés à redresser les dents des enfants et adolescents.
A noter, depuis mai 2003, elle est supprimée pour les prothèses dentaires, les soins et extractions dentaires sous anesthésie générale, les interventions sur les gencives.

Devis obligatoire pour certains soins
Dans le cas de dépassement d’honoraires pour des soins relatifs à une prothèse dentaire ou à la malposition des dents (orthodontie), le praticien doit cependant vous remettre un devis signé, comportant des mentions obligatoires telles que: la description du traitement, le montant total des honoraires, la base de remboursement pour l’assurance maladie obligatoire, la durée de validité du devis…

Comment faire la demande d’entente préalable ?
Votre praticien vous remet un formulaire de demande d’entente préalable dûment rempli, que vous complétez éventuellement (nom, adresse, numéro d’immatriculation…).
Vous devez ensuite l’envoyer au service médical de votre caisse d’assurance maladie.

Comment fonctionne le régime obligatoire des Travailleurs Non Salariés (TNS) ?
Le système est géré par une Caisse Nationale (CANAM) et 31 Caisses Régionales (CMR).

Sont affiliés au régime des indépendants :
les professions libérales ;
les gérants (majoritaires) de SARL ;
les associés de sociétés commerciales en nom collectif ;
les associés uniques d’une EURL (gérant ou non) ;
les industriels et commerçants inscrits au registre du commerce ;
les artisans inscrits au répertoire des métiers.
Sont également affiliés les retraités ayant exercé l’une des activités ci-dessus.

Quels sont les différents principes de remboursement utilisés par le régime obligatoire ?
La Sécurité Sociale ne rembourse jamais l’intégralité des dépenses. Les remboursements sont basés sur des barèmes définis par chaque type d’acte. Ils sont composés :
de Tarifs de Convention : pour les professionnels de la santé adhérant aux conventions ;
de Tarifs d’Autorité : pour les professionnels (essentiellement médecins) qui refusent d’adhérer aux conventions entre les caisses nationales d’assurance maladie et leurs représentants.
La Sécurité Sociale rembourse sur la base du Tarif de Convention auquel elle applique un taux de remboursement différent selon le type d’acte et le régime d’affiliation.

Tarif de Convention - Remboursement de la Sécurité Sociale = Ticket Modérateur

FAQ de l’assurance santé 3

Que signifie « Tiers Payant Pharmaceutique » ?
Ce système a pour fonction d’éviter à l’assuré de faire l’avance des frais de médicaments, le pharmacien étant directement réglé par la compagnie d’assurance. Inclus systématiquement dans certaines offres de garantie complémentaire santé, il est proposé en option dans d’autres et représente un service complémentaire proposé à l’assuré.

Que signifie « Ticket Modérateur » ?
Il s’agit de la part des frais qui reste à votre charge (ou de celle de votre mutuelle ou de votre assurance complémentaire), après remboursement de la Sécurité Sociale.
Son taux varie de 10 à 65% de la base de remboursement, selon la nature des prestations.

Exemple : vous avez consulté un médecin.
Les honoraires que vous avez payés (20€, tarif de responsabilité pour un généraliste depuis le 1er juillet 2002) constituent la base de remboursement de la Sécurité Sociale.
La caisse d’assurance maladie applique sur cette somme un coefficient de prise en charge (70% pour les honoraires de ville). Vous êtes remboursé de 14€.
La différence (6€) représente le Ticket Modérateur; celui-ci peut être pris en charge en tout ou partie par votre mutuelle ou par votre assurance complémentaire.

Exonération du Ticket Modérateur
L’exonération du Ticket Modérateur consiste en une prise en charge à 100%, dans la limite du tarif remboursé par la Sécurité Sociale.

Que signifie « Tarif de Convention »… ?
C’est la base de remboursement utilisée par la Sécurité Sociale pour chacun des actes ou chacune des prescriptions délivrés par les professionnels de santé.
Exemple : 20€ pour une consultation de médecin généraliste (Tarif de Convention au 1er octobre 2002).

Qu’est-ce que la carte Vitale ?
La carte Vitale est une carte à microprocesseur, dite « carte à puce », de la taille d’une carte bancaire et pouvant contenir environ 8 pages de texte.
Gratuite, elle remplace la traditionnelle carte en papier de l’assuré social.
La première version de la carte Vitale est de type familial, c’est-à-dire qu’elle contient les données administratives relatives à l’assuré ouvrant-droit et aux bénéficiaires ayants-droit (conjoint, enfants).
La carte Vitale n’est pas un moyen de paiement. Elle permet au Professionnel de Santé de prendre compte immédiatement les droits de l’assuré et de créer une Feuille de Soins Electronique lors d’une consultation par exemple.

Toutes les cartes Vitale contiennent les informations suivantes :
nom et prénoms de l’assuré
numéro de Sécurité Sociale
identité des bénéficiaires
organisme d’affiliation
caisse de remboursement
Ticket Modérateur
durée des droits

Plus de 40 millions de cartes Vitale ont été distribuées.

FAQ de l’assurance santé 2

Quelle est la différence entre l’assurance santé et la prévoyance ?
La mutuelle santé vient en renfort de la Sécurité Sociale lors de vos dépenses de santé. Si vous devez payer 15€ pour un médicament, la Sécurité Sociale remboursera 10,5€, le reste étant à votre charge. En dentaire, le remboursement du régime général est très faible : 100€ environ pour une prothèse facturée plus de 350€ par votre dentiste. C’est à ce moment qu’intervient l’assurance complémentaire santé. Selon la formule choisie (et donc le montant de vos cotisations), la mutuelle va vous rembourser une partie ou la totalité de votre dépense.
En gros, on étale ses dépenses afin d’être certain d’avoir les moyens de se soigner le moment venu.
L’assurance prévoyance permet de s’assurer un revenu durant la période de maladie, ou de s’assurer un revenu en cas d’invalidité.

Quelle est la différence entre un Praticien conventionné et un praticien «non-conventionné» ?
Les praticiens conventionnés sont répartis en deux secteurs :

Secteur 1 :
Ceux qui s’engagent à respecter le tarif fixé par la convention.

Secteur 2 :
Ceux qui pratiquent des honoraires libres mais qui s’engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires avec mesure.
Leurs tarifs peuvent alors dépasser le tarif de la convention.

Un praticien non conventionné est un praticien qui n’adhère pas à la convention et n’est donc soumis à aucune obligation tarifaire.

Quel est le montant du forfait journalier ?
C’est le montant correspondant à votre participation aux frais d’hôtellerie pour chaque journée passée à l’hôpital. Au 1er janvier 2002, ce forfait s’élevait à 10,67€. II n’est pas pris en charge par votre régime obligatoire.

Que signifie « Tiers Payant Pharmaceutique » ?
Ce système a pour fonction d’éviter à l’assuré de faire l’avance des frais de médicaments, le pharmacien étant directement réglé par la compagnie d’assurance. Inclus systématiquement dans certaines offres de garantie complémentaire santé, il est proposé en option dans d’autres et représente un service complémentaire proposé à l’assuré.

Que signifient les lettres figurant sur la feuille de remboursement de la Sécurité Sociale ?
Il s’agit des lettres clés (codes actes) correspondant à une codification des actes médicaux. Celles-ci précisent la nature des soins que le médecin a réalisé.

Ainsi, par exemple :
la lettre C correspond à la consultation d’un médecin généraliste à son cabinet,
les lettres CS correspondent à la consultation d’un médecin spécialiste à son cabinet,
la lettre V indique une visite au domicile du malade par un médecin généraliste,
les lettres ID correspondent à l’indemnité de déplacement qui s’ajoute au V de la visite à domicile,
la lettre K correspond aux actes techniques de spécialité (électrocardiogramme, points de sutures, petits gestes chirurgicaux, etc.)

FAQ de l’assurance santé 1

Qu’est-ce que le « Régime Obligatoire » ?
En tant que résident français, vous êtes obligatoirement affilié à un régime obligatoire d’assurance maladie et maternité, que vous financez par des cotisations sociales.
Votre régime obligatoire vous rembourse une partie de vos dépenses de Santé, en se fondant sur un ensemble de règles parmi lesquelles on peut citer le Tarif de Convention, l’entente préalable, le Tarif d’Autorité.

Quelles sont les valeurs des lettres clés ?
Chaque lettre clé a une valeur qui correspond à un coefficient multiplicateur pour calculer le montant d’un soin.

Ainsi, la valeur de la lettre clé C (consultation du médecin généraliste à son cabinet) est fixée au 1er juillet 2002 à 20€.
La valeur de la lettre K est fixée au 1 février 2002 à 1,92€.
Un K6,5 (un électrocardiogramme) par exemple, sera remboursé sur la base de 6,5 x 1,92€ = 12,48€.)

Qu’est-ce que le régime de prise en charge à 100% ?
Si votre état de santé ou votre situation le justifie (affection longue durée, invalidité…), vous pouvez être exonéré du Ticket Modérateur par la Sécurité Sociale, c’est-à-dire remboursé par elle à 100% du Tarif de Convention. Dans ce cas, seuls les frais dépassant le Tarif de Convention sont à votre charge. La décision d’exonération est prise sur avis du contrôle médical par la caisse d’assurance maladie et est notifiée à l’assuré.

Quelle est la différence entre une mutuelle santé et une assurance complémentaire santé ?
Il n’existe pas de différence importante entre les deux pour vos remboursements. Mais on distingue l’assurance complémentaire santé et la mutuelle santé par leurs statuts. En effet, l’assurance complémentaire santé propose des contrats d’assurance régis par le Code des Assurances tandis que la Mutuelle santé est elle proposée par une entreprise régie par le Code de la Mutualité.

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Assurance santé, pourquoi souscrire une assurance santé avant de partir à l’étranger ?

Les français loin de leur pays d’origine sont parfois désorientés par l’organisation des soins de santé à l’étranger. En effet les systèmes de santé à l’étranger sont souvent très différents…

Sans forcément partir au bout du monde, les systèmes de santé dans des pays voisins possèdent des modes de fonctionnement de remboursement de soins de santé très différents du notre. Par exemple au Royaume Unis le système de santé publique impose un médecin référent (Général Practitioner) en fonction de son lieu de résidence. pour obtenir un rendez vous en cas de maladie, il est obligatoire de consulter le médecin référent avant de rencontrer un médecin spécialiste et c’est le médecin référent qui obtient par courrier un rendez vous chez son confrère médecin spécialiste du secteur géographique.

L’impossibilité de choisir son médecin et surtout les délais d’accès aux soins très longs, en particuliers pour les problèmes non vitaux, favorise le recours aux systèmes de santé privés très couteux.

Il est donc fortement indiqué de souscrire une assurance santé mobilité avant votre départ.

Mutuelle santé : les implants dentaires

Plombage, dévitalisation, couronne ou bridge, le moins que l’on puisse dire, c’est que l’on mène la vie dure à nos dents. Elles finissent par s’abîmer au point de devoir parfois les extraire. Heureusement, il existe une alternative aux bouches édentées. Fini donc le dentier de nos grands-parents : place aux implants dentaires nouvelle génération.A l’âge adulte, nous sommes tous censés avoir trente-deux dents (dents de sagesses comprises). Chacune d’entre elles peut avoir besoin, un jour, d’être remplacée

L’émail est très dur, il sert à protéger la dent. En dessous, il y a la dentine, un tissu moins dur entourant la pulpe qui contient les vaisseaux et les nerfs. Ils se prolongent dans la racine, qui est implantée dans l’os de la mâchoire. C’est ce qui fait que la dent est un élément vivant, qui peut sentir le chaud, le froid et la douleur, comme en cas de carie. Et si la carie est importante, la dent s’abîme. Mais une dent peut aussi vieillir, notamment au niveau des tissus qui la soutiennent. On parle alors de déchaussement dentaire (fréquent chez les personnes âgées). Pour remplacer la dent, le dentiste peut avoir recours à différentes prothèses. La technique la plus classique est le bridge, qui sert à remplacer une dent perdue. Il est constituée de la fausse dent et de deux ailettes mécaniques fixées sur les dents voisines, qui servent de piliers. D’où le nom de bridge, pont en anglais. L’inconvénient du bridge est qu’on doit parfois mutiler des dents saines pour qu’elles servent de piliers. Ce n’est pas le cas si, en revanche, on utilise des prothèses montées sur implant. Il y a deux parties : un implant destiné à remplacer la racine d’une dent manquante, le plus souvent en titane, et une prothèse, une fausse dent en céramique, en or ou en argent.Cette technique a un taux de succès supérieur à 90 %, mais elle a aussi un inconvénient, elle est longue. On doit en effet attendre trois à six mois entre le moment où l’on pose l’implant dans la gencive et le moment où l’on fixe la fausse dent. C’est le temps nécessaire pour que l’os et la gencive cicatrisent et emprisonnent l’implant. En attendant cette cicatrisation, le patient doit porter un appareil mobile, ce qui peut être parfois inconfortable et inesthétique.

Une nouvelle technique permet de gagner du temps et d’avoir des implants dentaires en une seule étape, c’est la mise en charge immédiate. Cette nouvelle méthode permet de sortir du cabinet dentaire avec des dents fixées qui permettent de manger et de sourire sans aucun complexe.

Mais il faut tout de même prendre certaines précautions. Par exemple, on doit avoir une alimentation molle durant les quatre à six semaines qui suivent l’intervention. Il est aussi recommandé de retrouver progressivement et lentement une mastication normale.

Toutefois, si cette technique est pratique, elle ne peut s’adapter à tous les patients. Il faut avoir une bouche saine et bien entretenue. Et surtout, un volume osseux au niveau de la mâchoire qui soit suffisant et de bonne qualité pour supporter l’implant et la mise en charge immédiate. Cette technique n’est, par exemple, jamais proposée aux personnes diabétiques ou aux très gros fumeurs. En fonction du type d’implant, de la couronne et de la pièce intermédiaire, il faut compter entre 1 600 et 3 000 euros. Ce n’est pas remboursé par l’assurance-maladie. Mieux vaut donc avoir une très bonne mutuelle !

Employeurs et salariés favorables à la mise en place d’assurance santé collective obligatoire

En effet pour 67% des salariés et 8% des employeurs estiment que la prise en charge des soins faiblement remboursés par l’ assurance maladie par les complémentaires santé est une formule “plutôt” ou “tout à fait” intéressante.

Dans cette étude du CREDOC pour le compte du Centre Technique des institutions de prévoyance (CTIP), 61% des entreprises et 85% des salariés se déclarent favorables à la mise en place d’un niveau de garantie minimale d’assurance santé collective.

Dernier point, 60% des employeurs et 68% des salariés pensent que les franchises médicales ne permettrons pas de ralentir la consommation des soins de santé.

Pour la mise en place de votre assurance santé

Pour la mise en place de votre assurance santé : réduction de tarif, offres promotionnelles, mois gratuits, remises tarifaires, toutes ces offres sont très alléchantes.

A court terme certainement, mais un contrat de mutuelle, d’assurance santé ou de complémentaires santé, ne pourra s’apprécier qu’ à moyen long terme et en fonction de vos besoins. L’offre de bienvenue ne sera qu’un lointain souvenir lorsque vous serez confronté à un pépin de santé. A ce moment là vous serez beaucoup plus attentif au montant de votre remboursement, la rapidité des remboursements, la gestion de votre dossier par la compagnie, la qualité des informations…

Rien ne remplacera la notion de conseil au moment de la mise en place et surtout le suivi dans le temps de votre dossier.