Assurance

Qu’est-ce que l’entente préalable ?
Certains soins nécessitent l’accord préalable de prise en charge de la Caisse d’Assurance Maladie, appelée entente préalable.
L’entente préalable est obligatoire notamment pour certains articles inscrits au « tarif interministériel des prestations sanitaires » ou TIPS (prothèses orthopédiques, prothèses oculaires, certains fauteuils roulants…).

Elle est aussi obligatoire :
- pour l’exécution de certains soins, tels les actes de kinésithérapie ;
- pour les soins d’orthopédie dento-faciale, c’est-à-dire les appareils destinés à redresser les dents des enfants et adolescents.
A noter, depuis mai 2003, elle est supprimée pour les prothèses dentaires, les soins et extractions dentaires sous anesthésie générale, les interventions sur les gencives.

Devis obligatoire pour certains soins
Dans le cas de dépassement d’honoraires pour des soins relatifs à une prothèse dentaire ou à la malposition des dents (orthodontie), le praticien doit cependant vous remettre un devis signé, comportant des mentions obligatoires telles que: la description du traitement, le montant total des honoraires, la base de remboursement pour l’assurance maladie obligatoire, la durée de validité du devis…

Comment faire la demande d’entente préalable ?
Votre praticien vous remet un formulaire de demande d’entente préalable dûment rempli, que vous complétez éventuellement (nom, adresse, numéro d’immatriculation…).
Vous devez ensuite l’envoyer au service médical de votre caisse d’assurance maladie.

Comment fonctionne le régime obligatoire des Travailleurs Non Salariés (TNS) ?
Le système est géré par une Caisse Nationale (CANAM) et 31 Caisses Régionales (CMR).

Sont affiliés au régime des indépendants :
les professions libérales ;
les gérants (majoritaires) de SARL ;
les associés de sociétés commerciales en nom collectif ;
les associés uniques d’une EURL (gérant ou non) ;
les industriels et commerçants inscrits au registre du commerce ;
les artisans inscrits au répertoire des métiers.
Sont également affiliés les retraités ayant exercé l’une des activités ci-dessus.

Quels sont les différents principes de remboursement utilisés par le régime obligatoire ?
La Sécurité Sociale ne rembourse jamais l’intégralité des dépenses. Les remboursements sont basés sur des barèmes définis par chaque type d’acte. Ils sont composés :
de Tarifs de Convention : pour les professionnels de la santé adhérant aux conventions ;
de Tarifs d’Autorité : pour les professionnels (essentiellement médecins) qui refusent d’adhérer aux conventions entre les caisses nationales d’assurance maladie et leurs représentants.
La Sécurité Sociale rembourse sur la base du Tarif de Convention auquel elle applique un taux de remboursement différent selon le type d’acte et le régime d’affiliation.

Tarif de Convention - Remboursement de la Sécurité Sociale = Ticket Modérateur

Quelle est la différence entre l’assurance santé et la prévoyance ?
La mutuelle santé vient en renfort de la Sécurité Sociale lors de vos dépenses de santé. Si vous devez payer 15€ pour un médicament, la Sécurité Sociale remboursera 10,5€, le reste étant à votre charge. En dentaire, le remboursement du régime général est très faible : 100€ environ pour une prothèse facturée plus de 350€ par votre dentiste. C’est à ce moment qu’intervient l’assurance complémentaire santé. Selon la formule choisie (et donc le montant de vos cotisations), la mutuelle va vous rembourser une partie ou la totalité de votre dépense.
En gros, on étale ses dépenses afin d’être certain d’avoir les moyens de se soigner le moment venu.
L’assurance prévoyance permet de s’assurer un revenu durant la période de maladie, ou de s’assurer un revenu en cas d’invalidité.

Quelle est la différence entre un Praticien conventionné et un praticien «non-conventionné» ?
Les praticiens conventionnés sont répartis en deux secteurs :

Secteur 1 :
Ceux qui s’engagent à respecter le tarif fixé par la convention.

Secteur 2 :
Ceux qui pratiquent des honoraires libres mais qui s’engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires avec mesure.
Leurs tarifs peuvent alors dépasser le tarif de la convention.

Un praticien non conventionné est un praticien qui n’adhère pas à la convention et n’est donc soumis à aucune obligation tarifaire.

Quel est le montant du forfait journalier ?
C’est le montant correspondant à votre participation aux frais d’hôtellerie pour chaque journée passée à l’hôpital. Au 1er janvier 2002, ce forfait s’élevait à 10,67€. II n’est pas pris en charge par votre régime obligatoire.

Que signifie « Tiers Payant Pharmaceutique » ?
Ce système a pour fonction d’éviter à l’assuré de faire l’avance des frais de médicaments, le pharmacien étant directement réglé par la compagnie d’assurance. Inclus systématiquement dans certaines offres de garantie complémentaire santé, il est proposé en option dans d’autres et représente un service complémentaire proposé à l’assuré.

Que signifient les lettres figurant sur la feuille de remboursement de la Sécurité Sociale ?
Il s’agit des lettres clés (codes actes) correspondant à une codification des actes médicaux. Celles-ci précisent la nature des soins que le médecin a réalisé.

Ainsi, par exemple :
la lettre C correspond à la consultation d’un médecin généraliste à son cabinet,
les lettres CS correspondent à la consultation d’un médecin spécialiste à son cabinet,
la lettre V indique une visite au domicile du malade par un médecin généraliste,
les lettres ID correspondent à l’indemnité de déplacement qui s’ajoute au V de la visite à domicile,
la lettre K correspond aux actes techniques de spécialité (électrocardiogramme, points de sutures, petits gestes chirurgicaux, etc.)